Brujita
10/08/09, 12:07:09
INCENTIVOS FINANCIEROS EN EL RECLUTAMIENTO DE DONANTES DE OVOCITOS
Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, Birmingham, Alabama
Durante la última década, la donación de ovocitos ha sido aceptada en forma progresiva como método de asistir a mujeres que carecen de ovocitos sanos para tener hijos. Además de coordinar la donación voluntaria y no pagada de parte de amigos y familiares, una cantidad de programas ofrecen incentivos a posibles donantes. Estas remuneraciones toman la forma de pago monetario para las donantes o reducción de tarifas para las mujeres que cursan Fertilizaciones In Vitro y que acuerden proveer de ovocitos a otras. Estos programas también proveen servicio a parejas que han reclutado a sus propias donantes mediante la oferta de pago.
El uso de incentivos financieros levanta dos cuestionamientos éticos: [1] ¿Entregan las prácticas de reclutamiento, que incorporan estos incentivos, suficiente protección de los intereses de las donantes de ovocitos? y [2] ¿Los incentivos financieros degradan la vida humana al tratar los ovocitos como propiedad o commoditie (mercancía)?
Cuando la donación de ovocitos se hizo clínicamente posible, las clínicas esperaban que las donantes de ovocitos fueran provistas por tres grupos: [1] Mujeres cursando FIV que produjeran más ovocitos de los necesarios para su propio uso, [2] Mujeres cursando hiperestimulación ovárica y cuyos ovocitos pudieran ser recolectados mediante un proceso quirúrgico no relacionado, y [3] Mujeres que aceptaran someterse a hiperestimulación ovárica y recolección de ovocitos para proveer de éstos a otras.
Sin embargo, cuando la criopreservación embrionaria estuvo disponible, muchas mujeres del primer grupo prefirieron que sus ovocitos fueran fertilizados y los embriones guardados para su propio uso futuro. Por añadidura, muchas mujeres del segundo grupo no estaban dispuestas a aceptar la carga asociada a la hiperestimulación y monitoreo, o eran excluidas como donantes por motivos médicos. Para asegurarse un adecuado abastecimiento de donantes de ovocitos, muchos programas de Fertilización In Vitro ahora ofrecen incentivos financieros a posibles donantes de ovocitos en el primer y tercer grupo.
TIPOS DE INCENTIVOS
Dos tipos de incentivo financiero son comunes. Uno es la compensación monetaria ofrecida a mujeres que se someten a la hiperestimulación ovárica y el proceso de recolección con el sólo propósito de proveer ovocitos de donante. Otra forma de incentivo financiero implica un arreglo conocido como Ovocitos Compartidos. Con este acuerdo, a una mujer en proceso FIV se le cobra una menor tarifa por el procedimiento a cambio de que provea algunos de sus ovocitos a otra mujer.
Un estudio publicado en 1993 encontró que aproximadamente el 60% de los programas encuestados ofrecían pago a las mujeres que se sometían a la recolección de ovocitos con el sólo propósito de proveer de éstos a otras (1). En 1997, el 78% de los programas de reproducción asistida que se reportaron a los registros de la ASRM/SART declararon ofrecer servicios de donación de ovocitos y el 23% de estos programas declararon ofrecer la opción de ovocitos compartidos (2).
A pesar de las variaciones en los acuerdos de compensación, existen algunos elementos en común. Programas, parejas infértiles y agencias independientes reclutan mujeres para donar ovocitos a través de propagandas, comúnmente por medio de notas en los college u otras publicaciones locales. A comienzos de 1999, algunos programas FIV reportados ofrecían tanto como US$ 5.000 por una aspiración, aunque US$ 2.500 parecía ser lo más común. Influencias regionales parecían generar estas diferencias. Aunque estos pagos no hayan sido verificados, sumas mucho mayores -US$50.000 o más- fueron ofrecidas en publicaciones y avisos de Internet por parejas o empresas buscando ovocitos de mujeres con características físicas o habilidades intelectuales específicas.
Pocas descripciones detalladas de los programas de ovocitos compartidos en USA han sido publicadas. Al parecer las pacientes de FIV que participan en estos acuerdos donan hasta la mitad de los ovocitos recolectados en un solo ciclo a otra paciente, a cambio de una rebaja de un 50% a 60% del costo total del ciclo FIV (3). Se ha reportado que existen programas de ovocitos compartidos en una cantidad de países, incluyendo Reino Unido, Israel, Dinamarca, Australia, España y Grecia (4).
Cuestionamientos éticos levantados por los incentivos financieros
Ambos tipos de incentivo financiero crean la posibilidad de una indebida inducción y explotación del proceso de donación de ovocitos. Estudiantes de college y otras mujeres pueden acceder a proveer ovocitos en respuesta a necesidades económicas. Pagos elevados pueden conducir a algunos potenciales donantes a ocultar información médica relevante acerca de su propia salud o su descendencia biológica. Pacientes cursando una FIV que no puedan costear el procedimiento completo pueden, debido a su imperioso deseo de tener hijos, acceder a compartir ovocitos sin una cuidadosa consideración de los riesgos y costos.
Con ambos tipos de incentivo financiero, existe la posibilidad de que las mujeres minimicen los riesgos físicos y emocionales de la donación de ovocitos debido a la ansiedad por resolver su situación financiera o su problema de infertilidad. El incentivo financiero puede también ser cuestionado debido a que se enfrenta a la creencia prevaleciente de que los gametos debieran no convertirse en productos a ser transados en compra y venta en el mercado.
Cuestionamientos planteados por el pago
Mujeres sometidas a aspiración solamente para proveer de ovocitos a otras están expuestas a cargas físicas y sicológicas que de otra manera no enfrentarían. Existe el riesgo de embarazo no deseado, debido que las hormonas contraceptivas deben ser discontinuadas para hacer posible la donación. Las donantes también están expuestas a riesgos de morbilidad y a un remoto riesgo de mortalidad debido a la hiperestimulación y la recolección de ovocitos.
Pese a que los datos aún no están claros, es posible que las drogas de fertilidad y los procedimientos de donación de ovocitos puedan aumentar los futuros riesgos de salud de la mujer, incluido el riesgo de dañar su fertilidad (5).
Las mujeres jóvenes pueden despreciar las potenciales consecuencias sicológicas de la donación, particularmente aquellas que pueden surgir si ellas mismas más tarde experimentan problemas de infertilidad. Además ellas pueden desestimar las consecuencias legales y sicológicas de su acuerdo para renunciar a sus derechos maternales y futuro contacto con niños nacidos de receptoras de ovocitos. Otro cuestionamiento ético es que el pago por ovocitos implica que éstos son propiedad o comoditie degradando por tanto la vida humana.
Muchas personas creen que el pago a individuos para reproducción o por otros tejidos es inconsistente con la importancia de mantener valores relacionados al respeto por la vida humana y la dignidad. Esta visión se ve reflejada en leyes estatales y federales que prohíben el pago directo a individuos que provean de órganos y otros tejidos para transplante. Aún así, estas leyes generalmente permiten a los donantes de órganos y tejidos recibir un reembolso por los gastos y otros costos asociados al procedimiento de donación. En la investigación biomédica, otra práctica con similitudes a la de la donación de ovocitos, los sujetos expuestos a riesgos físicos y sicológicos son generalmente reembolsados por sus gastos. Más aún, pueden recibir un pago adicional para compensar el tiempo y los inconvenientes asociados a su participación en el estudio.
La compensación basada en una razonable estimación del tiempo, inconvenientes e incomodidad asociados a la recolección de ovocitos puede diferenciarse del pago por los ovocitos mismos. Pagos basados en tales estimaciones son también consistentes con otras situaciones como las laborales, en las cuales los individuos son compensados por actividades que demandan esfuerzo físico y tiempo.
Así como los pagos a las mujeres proveedoras de ovocitos aumentan en cantidad, los cuestionamientos éticos aumentan también. A más alto pago, mayor posibilidad de que las mujeres desprecien los riesgos. Altas sumas, particularmente a mujeres con características específicas, también reafirman la idea de que los ovocitos son propiedad comercial. Más aún, los altos pagos son preocupantes porque pueden ser usados para promover el nacimiento de personas con rasgos que sean considerados como deseados socialmente, lo que es una forma de eugenesia positiva.
Estos esfuerzos por resaltar la descendencia son moralmente preocupantes porque conciben a los hijos como objeto, en vez de asignarles valor y dignidad en forma intrínseca. Finalmente, los pagos altos pueden hacer que las donantes de ovocitos sólo estén disponibles para el lucro.
Cuestionamientos surgidos de los ovocitos compartidos
Las mujeres que participan en programas de ovocitos compartidos se someten a hiperestimulación ovárica y a la recolección de ovocitos para su propio beneficio y para asistir a la receptora de ovocitos. Sin embargo, compartir ovocitos genera la posibilidad de aumentar las cargas a estas mujeres. En algunos casos, pueden producirse pocos ovocitos. Las donantes con poca cantidad de ovocitos disponibles para el ciclo inicial de FIV pueden ver disminuidas sus posibilidades de embarazo. Todas las donantes tendrán menos ovocitos para crear embriones para su propio y posible uso futuro; más aún, algunas podrían requerir someterse a procedimientos de hiperestimulación y recolección adicionales. Donantes de programas de ovocitos compartidos también pudieran requerir someterse a evaluaciones médicas y sicológicas adicionales. Pudieran experimentar cargas sicológicas extras. Una donante que sigue sin hijos puede sentir una angustia adicional, basada en su conocimiento de que talvez otra pareja puede convertirse en padres de un hijo genéticamente unido a ella. En un estudio Británico de 1997, un 8% de las 79 donantes que no lograron quedar embarazadas, reportaron sentir esta angustia (4).
El compartir ovocitos también despierta cuestionamientos relacionados al trato de la vida humana como un commoditie. Las mujeres que cursan FIV con la esperanza de tener a sus propios hijos reciben un beneficio financiero a cambio de proveer de ovocitos a otras. Los críticos del sistema de compartir ovocitos argumentan que éste involucra "una forma indirecta de venta de óvulos -y finalmente de hijos-" (6).
Mujeres cursando FIV que consienten en compartir ovocitos aceptan el tiempo, los inconvenientes y las incomodidades extras asociados a las evaluaciones adicionales que conlleva la donación de ovocitos. Pudiera argumentarse que la reducción de sus costos de FIV es el pago por éste y otras cargas adicionales relativas a compartir ovocitos, más que por los ovocitos mismos. Esta afirmación es de alguna manera forzada. Un acercamiento preferible es aceptar el potencial de comercialización inherente en tales acuerdos y considerar si el beneficio de expandir el acceso a FIV es suficiente para pasar por alto este cuestionamiento moral.
Justificaciones para permitir incentivos financieros
Aunque un potencial daño debe ser aceptado y tomado en cuenta, los incentivos financieros pueden ser defendidos en el plano ético. Primero, proveer incentivos financieros aumenta el número de donantes de ovocitos, lo que a su vez permite que más parejas infértiles tengan hijos. En segundo lugar, proveer de beneficios financieros o de otro tipo, no necesariamente desincentiva la donación altruista; incluso, en encuestas a mujeres que recibieron tales beneficios, la mayoría refirió que ayudar a personas sin hijos seguía siendo un factor decisivo en su decisión de donar (4,7). En tercer lugar, los incentivos financieros pueden ser defendidos en términos de que apuntan al objetivo ético de justicia para las donantes.
Desde esta perspectiva, las mujeres que aceptan proveer de ovocitos a otras debieran recibir la oportunidad de recibir beneficio por su acción.
El fracaso de proveer beneficios financieros o de otro tipo a las donantes de ovocitos puede argumentativamente degradar su significativa contribución. Esta apreciación también trataría a las donantes de gametos femeninos distinto que a los donantes de espermios, quienes usualmente reciben beneficio financiero (aunque más modesto) por un procedimiento mucho menos riesgoso e invasivo. En cuarto lugar, las presiones creadas por los incentivos financieros no necesariamente exceden o incluso pudieran ser menores a las experimentadas por mujeres a quienes se les pide hacer una donación altruista a parientes o amigos.
Aunque los riesgos sicológicos y físicos asociados a la donación de ovocitos son reales, no son tan severos como para justificar el intervenir o limitar el derecho de toma de decisión de una mujer adulta. Los programas oferentes de incentivos financieros debieran tomar pasos para minimizar la posibilidad de influencia indebida y de explotación al incorporar ciertas salvaguardias al proceso de divulgación y consejería. Los programas pueden también estructurar la provisión de incentivos de manera en que se reduzca la probabilidad de que las mujeres sean impropiamente influenciadas para donar. Estos pasos podrían reflejar una práctica ética y reducir la probabilidad de posteriores acciones legales por parte de donantes insatisfechas.
Divulgación y Consejería
Para desincentivar decisiones inapropiadas por parte de las donantes de ovocitos, los programas debieran adoptar un efectivo proceso de divulgación de información y consejería. En relación a cómo las potenciales donantes son reclutadas, los programas debieran asegurarse de que reciban información precisa y significativa acerca de los potenciales efectos físicos, sicológicos y legales de la recolección y donación de ovocitos. El potencial negativo a la salud y las consecuencias sicológicas debieran ser abiertamente aceptados. Las potenciales donantes debieran entender las medidas que deben tomar para evitar un embarazo no deseado durante el proceso de estimulación. También debieran comprender que posteriormente pudieran desarrollar deseos de establecer contacto con hijos genéticamente relacionados a ellas, deseos que pueden ser difíciles o imposibles de satisfacer debido al aspecto legal u otras barreras.
Las candidatas a donación deben ser alentadas a explorar sus posibles respuestas emocionales, particularmente aquellas que pudieran surgir si tienen problemas de infertilidad ellas mismas. Para reducir la incidencia de problemas sicológicos subsecuentes, sería prudente limitar las donantes a aquellas mayores de 21 años y que tengan la madurez emocional necesaria para tomar esta decisión (8).
Para aumentar la posibilidad de que la información relevante a la donación sea completamente explorada, los programas son alentados a designar un individuo con entrenamiento sicológico y experiencia para aconsejar a las potenciales donantes (9). Las responsabilidades primordiales de este individuo son el asegurarse de que la potencial donante de ovocitos entienda y valore la información relevante y se sienta libre de decidir no donar si surgen dudas antes de que el procedimiento se concrete. La motivación de la potencial donante debe ser explorada durante la sesión, con el objetivo de pesquisar si ella falla en su apreciación de las consecuencias de la donación o si está indebidamente despreciando los riesgos debido a su situación económica o sus problemas de infertilidad. La consejería también debiera proveerse a las parejas de donantes en programas de ovocitos compartidos, para promover decisiones informadas y voluntarias.
Algunos datos empíricos muestran que las donantes de óvulos pueden querer saber si es que un niño nace como resultado de sus donaciones. Otras pueden tener preferencias en cuanto a cómo sus óvulos donados son utilizados (10). Por ejemplo, pueden no querer que sus óvulos les sean provistos a personas solteras o que los embriones no usados pero producidos a partir de sus óvulos no sean destruidos. El equipo a cargo de los programas debiera discutir con las potenciales donantes la cantidad de información que les será dada acerca de si ocurre un nacimiento o si tendrán algún control sobre la disposición de sus ovocitos.
La estructura del incentivo: Pago
Los pagos a mujeres que provean de ovocitos deben ser justos y no tan substanciales como para que se conviertan en indebidas inducciones que lleven a las donantes a despreciar riesgos. La compensación monetaria debe reflejar el tiempo, inconvenientes y las demandas físicas y emocionales asociadas al proceso de donación de ovocitos.
Un análisis de 1993 estimó que las donantes de ovocitos gastaron 56 horas en la preparación médica, llevando entrevistas, consejería y procedimientos médicos relacionados al proceso. De acuerdo con este análisis, si los hombres reciben US$25 por donar espermios, lo que este análisis estimó que tomaba 1 hora, las donantes de ovocitos debieran recibir al menos US$ 1.400 por las horas invertidas en el proceso de donación (11). En 2000, el pago promedio a los donantes de espermios era de US$60-$75, con lo que este análisis debiera justificar un pago de US$3.360 - $4.200 a las donantes de ovocitos.
El análisis anterior falla al no considerar el tiempo empleado por los donantes de espermios en asistir a entrevistas y estudios. Incluso si este tiempo adicional es tomado en cuenta, sin embargo, el compromiso de tiempo mayor de las mujeres que proveen ovocitos justifica pagos substancialmente más altos para ellas por sobre los donantes de espermios. Más aún, como la donación de ovocitos implica mayor incomodidad, riesgo e invasión física que la donación de espermios, las tasas de reembolso de estos donantes pueden no ser un buen modelo para determinar pagos a mujeres proveedoras de ovocitos.
Se ha sugerido que la compensación para las donantes de ovocitos debiera darse por las horas invertidas en medicarse y en las visitas clínicas, con un promedio por hora basado en el salario por hora de las personas con características demográficas similares a aquellas de la donante (12). Este método de establecer rangos de pago presenta dificultades prácticas y es argumentativamente discutible por ser injusto para las mujeres que provienen de grupos con menores ingresos.
Aunque no existe consenso sobre el pago preciso que las donantes de ovocitos debieran recibir, en este momento sumas de US$5.000 o más requieren justificación y sumas por sobre US$10.000 van más allá de lo apropiado. Los programas que reclutan donantes de ovocitos y aquellos que asisten a parejas que han reclutado a sus propias donantes debieran establecer un nivel de compensación que minimice la posibilidad de inducir indebidamente a las donantes y la percepción de que el pago es por los ovocitos mismos.
El pago también debe reflejar la cantidad de tiempo gastado y las cargas de los procedimientos practicados. En consecuencia, una mujer que deserta por razones médicas u otras, se le debiera pagar una porción de la tarifa apropiada al tiempo y esfuerzo con que ella contribuyó. Para proteger el derecho de la donante a desertar, las receptoras de ovocitos deben aceptar el riesgo de que una donante cambie de opinión. En ningún caso se debe condicionar el pago a la exitosa recolección de ovocitos o al número recolectado. Así también, a las donantes jamás se les debe pedir cubrir los costos del ciclo interrumpido. Para evitar poner un precio a los gametos humanos o selectivamente valorar particulares rasgos, la compensación no debe variar de acuerdo al número o calidad de los ovocitos recolectados (8) o por la étnia de la donante u otras características personales.
Ovocitos Compartidos
Diseñar un justo programa de ovocitos compartidos, requiere poner atención a varios aspectos. Como se explicó anteriormente, el enfoque general es reducirle a la donante aproximadamente en la mitad el costo total de una FIV, a cambio de la donación de la mitad de los ovocitos recolectados. Esta parece ser una razonable asignación de costos y beneficios. Debido a que las donantes son aún responsables por los costos remanentes de la FIV, la diferencia en las tarifas parece no ser tan extrema como para inducir a las mujeres a aceptar riesgos que en forma normal rechazarían. En contraste, un programa que no cobre tarifa por FIV a las donantes de ovocitos podría levantar serios cuestionamientos acerca de una indebida persuasión.
Como mínimo, los programas de ovocitos compartidos debieran formular y divulgar políticas claras sobre como se asignarán los ovocitos, especialmente si un bajo número de ovocitos, o de variada calidad son producidos. Si una donante es aceptada dentro de un programa de ovocitos compartidos, la reducción de tarifas no debe ser condicionada a la recolección de una cantidad particular o a la calidad de los ovocitos recolectados (8).
Consideraciones éticas adicionales
Una vez que el proceso de donación comienza, las donantes de ovocitos se convierten en pacientes a las que se les deben las mismas obligaciones que en una regular relación médico-paciente. Los programas debieran asegurarse de que cada donante tuviera un médico cuya responsabilidad principal sea la preocupación por ella. El personal del programa de ovocitos debe tener presente que médicos proveyendo servicios tanto para la donante como para la receptora pueden enfrentar conflictos al promover el mejor interés para ambas partes y debiera crear mecanismos asegurando una prestación de servicios justa y equitativa.
Programas que ofrecen cualquier tipo de incentivo financiero, deben adoptar y difundir políticas en relación a la cobertura de los costos médicos de una donante de ovocitos si ésta experimenta complicaciones médicas debido al procedimiento (8). Idealmente, los programas debieran asegurar que las donantes serán cubiertas por cualquier costo de cuidado médico resultante del procedimiento. Los programas también deben considerar la posibilidad de tener servicio sicológico disponible para las donantes de ovocitos que experimenten un posterior estrés relacionado con el procedimiento.
Programas que ofrecen incentivos financieros deben asegurarse de que la publicidad para donantes sea precisa y responsable. Si beneficios financieros u otros son especificados en propagandas, la existencia de riesgos y cargas también deben ser dados a conocer.
Donantes reclutadas en forma independiente por potenciales receptoras de ovocitos o por agencias, deben recibir la misma difusión y consejería que las donantes reclutadas por el programa. Si las donantes han sido reclutadas independientemente, los programas debieran intentar saber si los incentivos fueron impropios o excesivos. Los Programas debieran negarse a participar si las potenciales receptoras o las agencias reclutadoras han ofrecido un pago excesivo que pueda comprometer la libre elección de la donante o si se han involucrado en otro tipo de conducta éticamente inapropiada. Los Programas deben adoptar procedimientos y estándares para determinar cuando los arreglos de reclutamiento independiente involucren un pago inaceptable.
Para limitar riesgos de salud en la donación y evitar una inadvertida consanguinidad entre descendientes, los programas deben limitar el número de veces en que una mujer puede participar en procedimientos con la sola finalidad de proveer de ovocitos a otras (8,13). Un esfuerzo de buena fe debe hacerse para evitar aceptar a mujeres que ya hayan hecho un alto número de donaciones en otras partes. Finalmente, todos los programas FIV que ofrezcan donación de ovocitos debieran promover mayores estudios acerca de los efectos médicos y sicológicos en las donantes. Los hallazgos en este tipo de investigaciones pueden mejorar la evaluación de riesgos y beneficios, y proveer una información más precisa a las potenciales donantes.
Referencias:
1. Braverman AM. Survey results on the current practice of ovum donation.
Fertility & Sterility 1993;59:1216 –20.
2. Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine, Resolve. 1997 Assisted Reproductive Technology in the United Stateslace: 1997 Assisted Reproductive Technology Success Rates National Summary and Fertility Clinic Reports. 1999:41.
3. Peskin BD, Austin C, Lisbona H, Goldfarb J. Cost analysis of shared oocyte in vitro fertilization. Obstet Gynecol 1996;88:428 –30.
4. Ahuja KK, Simons EG, Mostyn BJ, Bowen-Simpkins P. An assessment of the motives and morals of egg share donors: policy of “payments” to donors requires a fair review. Hum Reprod 1998;13:2671– 8.
5. Healy DL. Ovarian cancer, infertility and infertility therapy. In: Kempers RD, Cohen J, Haney, AF, Younger JB, editors. Fertility and reproductive medicine. New Yorklace: Elsevier Science, 1998:1–14.
6. National Advisory Board on Ethics in Reproduction. Report and recommendations
on oocyte donation. In: Cohen, CB, editor. New ways of making babies: the case of egg donation. Bloomington (IN): Indianalace University Press, 1996:233– 47.
7. Ahuja KK, Mostyn, BJ, Simons, EG. Egg sharing and egg donation: attitudes of British egg donors and recipients. Hum Reprod 1997;12: 2845–52.
8. American Society for Reproductive Medicine. Guidelines for oocyte donation. Fertil Steril 1998;70:5S– 6S.
9. American Society for Reproductive Medicine. Psychological assessment of oocyte donors and recipients. Fertil Steril 1998;70:9S.
10. Kalfoglou AL, Geller G. What do oocyte donors want to know about the distribution of their oocytes? (Unpublished data).
11. Seibel MM, Kiessling, A. Compensating egg donors: equal pay for equal time? N Engl J Med 1993;328:737.
12. McGee G. Subject to payment? J Am Med Assoc 1997;278:199 –200.
13. Committee on Genetics, American Collegelace of Obstetricians and Gynecologists.
Genetic screening of gamete donors. October 1997:Opinion No. 192.
Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, Birmingham, Alabama
Durante la última década, la donación de ovocitos ha sido aceptada en forma progresiva como método de asistir a mujeres que carecen de ovocitos sanos para tener hijos. Además de coordinar la donación voluntaria y no pagada de parte de amigos y familiares, una cantidad de programas ofrecen incentivos a posibles donantes. Estas remuneraciones toman la forma de pago monetario para las donantes o reducción de tarifas para las mujeres que cursan Fertilizaciones In Vitro y que acuerden proveer de ovocitos a otras. Estos programas también proveen servicio a parejas que han reclutado a sus propias donantes mediante la oferta de pago.
El uso de incentivos financieros levanta dos cuestionamientos éticos: [1] ¿Entregan las prácticas de reclutamiento, que incorporan estos incentivos, suficiente protección de los intereses de las donantes de ovocitos? y [2] ¿Los incentivos financieros degradan la vida humana al tratar los ovocitos como propiedad o commoditie (mercancía)?
Cuando la donación de ovocitos se hizo clínicamente posible, las clínicas esperaban que las donantes de ovocitos fueran provistas por tres grupos: [1] Mujeres cursando FIV que produjeran más ovocitos de los necesarios para su propio uso, [2] Mujeres cursando hiperestimulación ovárica y cuyos ovocitos pudieran ser recolectados mediante un proceso quirúrgico no relacionado, y [3] Mujeres que aceptaran someterse a hiperestimulación ovárica y recolección de ovocitos para proveer de éstos a otras.
Sin embargo, cuando la criopreservación embrionaria estuvo disponible, muchas mujeres del primer grupo prefirieron que sus ovocitos fueran fertilizados y los embriones guardados para su propio uso futuro. Por añadidura, muchas mujeres del segundo grupo no estaban dispuestas a aceptar la carga asociada a la hiperestimulación y monitoreo, o eran excluidas como donantes por motivos médicos. Para asegurarse un adecuado abastecimiento de donantes de ovocitos, muchos programas de Fertilización In Vitro ahora ofrecen incentivos financieros a posibles donantes de ovocitos en el primer y tercer grupo.
TIPOS DE INCENTIVOS
Dos tipos de incentivo financiero son comunes. Uno es la compensación monetaria ofrecida a mujeres que se someten a la hiperestimulación ovárica y el proceso de recolección con el sólo propósito de proveer ovocitos de donante. Otra forma de incentivo financiero implica un arreglo conocido como Ovocitos Compartidos. Con este acuerdo, a una mujer en proceso FIV se le cobra una menor tarifa por el procedimiento a cambio de que provea algunos de sus ovocitos a otra mujer.
Un estudio publicado en 1993 encontró que aproximadamente el 60% de los programas encuestados ofrecían pago a las mujeres que se sometían a la recolección de ovocitos con el sólo propósito de proveer de éstos a otras (1). En 1997, el 78% de los programas de reproducción asistida que se reportaron a los registros de la ASRM/SART declararon ofrecer servicios de donación de ovocitos y el 23% de estos programas declararon ofrecer la opción de ovocitos compartidos (2).
A pesar de las variaciones en los acuerdos de compensación, existen algunos elementos en común. Programas, parejas infértiles y agencias independientes reclutan mujeres para donar ovocitos a través de propagandas, comúnmente por medio de notas en los college u otras publicaciones locales. A comienzos de 1999, algunos programas FIV reportados ofrecían tanto como US$ 5.000 por una aspiración, aunque US$ 2.500 parecía ser lo más común. Influencias regionales parecían generar estas diferencias. Aunque estos pagos no hayan sido verificados, sumas mucho mayores -US$50.000 o más- fueron ofrecidas en publicaciones y avisos de Internet por parejas o empresas buscando ovocitos de mujeres con características físicas o habilidades intelectuales específicas.
Pocas descripciones detalladas de los programas de ovocitos compartidos en USA han sido publicadas. Al parecer las pacientes de FIV que participan en estos acuerdos donan hasta la mitad de los ovocitos recolectados en un solo ciclo a otra paciente, a cambio de una rebaja de un 50% a 60% del costo total del ciclo FIV (3). Se ha reportado que existen programas de ovocitos compartidos en una cantidad de países, incluyendo Reino Unido, Israel, Dinamarca, Australia, España y Grecia (4).
Cuestionamientos éticos levantados por los incentivos financieros
Ambos tipos de incentivo financiero crean la posibilidad de una indebida inducción y explotación del proceso de donación de ovocitos. Estudiantes de college y otras mujeres pueden acceder a proveer ovocitos en respuesta a necesidades económicas. Pagos elevados pueden conducir a algunos potenciales donantes a ocultar información médica relevante acerca de su propia salud o su descendencia biológica. Pacientes cursando una FIV que no puedan costear el procedimiento completo pueden, debido a su imperioso deseo de tener hijos, acceder a compartir ovocitos sin una cuidadosa consideración de los riesgos y costos.
Con ambos tipos de incentivo financiero, existe la posibilidad de que las mujeres minimicen los riesgos físicos y emocionales de la donación de ovocitos debido a la ansiedad por resolver su situación financiera o su problema de infertilidad. El incentivo financiero puede también ser cuestionado debido a que se enfrenta a la creencia prevaleciente de que los gametos debieran no convertirse en productos a ser transados en compra y venta en el mercado.
Cuestionamientos planteados por el pago
Mujeres sometidas a aspiración solamente para proveer de ovocitos a otras están expuestas a cargas físicas y sicológicas que de otra manera no enfrentarían. Existe el riesgo de embarazo no deseado, debido que las hormonas contraceptivas deben ser discontinuadas para hacer posible la donación. Las donantes también están expuestas a riesgos de morbilidad y a un remoto riesgo de mortalidad debido a la hiperestimulación y la recolección de ovocitos.
Pese a que los datos aún no están claros, es posible que las drogas de fertilidad y los procedimientos de donación de ovocitos puedan aumentar los futuros riesgos de salud de la mujer, incluido el riesgo de dañar su fertilidad (5).
Las mujeres jóvenes pueden despreciar las potenciales consecuencias sicológicas de la donación, particularmente aquellas que pueden surgir si ellas mismas más tarde experimentan problemas de infertilidad. Además ellas pueden desestimar las consecuencias legales y sicológicas de su acuerdo para renunciar a sus derechos maternales y futuro contacto con niños nacidos de receptoras de ovocitos. Otro cuestionamiento ético es que el pago por ovocitos implica que éstos son propiedad o comoditie degradando por tanto la vida humana.
Muchas personas creen que el pago a individuos para reproducción o por otros tejidos es inconsistente con la importancia de mantener valores relacionados al respeto por la vida humana y la dignidad. Esta visión se ve reflejada en leyes estatales y federales que prohíben el pago directo a individuos que provean de órganos y otros tejidos para transplante. Aún así, estas leyes generalmente permiten a los donantes de órganos y tejidos recibir un reembolso por los gastos y otros costos asociados al procedimiento de donación. En la investigación biomédica, otra práctica con similitudes a la de la donación de ovocitos, los sujetos expuestos a riesgos físicos y sicológicos son generalmente reembolsados por sus gastos. Más aún, pueden recibir un pago adicional para compensar el tiempo y los inconvenientes asociados a su participación en el estudio.
La compensación basada en una razonable estimación del tiempo, inconvenientes e incomodidad asociados a la recolección de ovocitos puede diferenciarse del pago por los ovocitos mismos. Pagos basados en tales estimaciones son también consistentes con otras situaciones como las laborales, en las cuales los individuos son compensados por actividades que demandan esfuerzo físico y tiempo.
Así como los pagos a las mujeres proveedoras de ovocitos aumentan en cantidad, los cuestionamientos éticos aumentan también. A más alto pago, mayor posibilidad de que las mujeres desprecien los riesgos. Altas sumas, particularmente a mujeres con características específicas, también reafirman la idea de que los ovocitos son propiedad comercial. Más aún, los altos pagos son preocupantes porque pueden ser usados para promover el nacimiento de personas con rasgos que sean considerados como deseados socialmente, lo que es una forma de eugenesia positiva.
Estos esfuerzos por resaltar la descendencia son moralmente preocupantes porque conciben a los hijos como objeto, en vez de asignarles valor y dignidad en forma intrínseca. Finalmente, los pagos altos pueden hacer que las donantes de ovocitos sólo estén disponibles para el lucro.
Cuestionamientos surgidos de los ovocitos compartidos
Las mujeres que participan en programas de ovocitos compartidos se someten a hiperestimulación ovárica y a la recolección de ovocitos para su propio beneficio y para asistir a la receptora de ovocitos. Sin embargo, compartir ovocitos genera la posibilidad de aumentar las cargas a estas mujeres. En algunos casos, pueden producirse pocos ovocitos. Las donantes con poca cantidad de ovocitos disponibles para el ciclo inicial de FIV pueden ver disminuidas sus posibilidades de embarazo. Todas las donantes tendrán menos ovocitos para crear embriones para su propio y posible uso futuro; más aún, algunas podrían requerir someterse a procedimientos de hiperestimulación y recolección adicionales. Donantes de programas de ovocitos compartidos también pudieran requerir someterse a evaluaciones médicas y sicológicas adicionales. Pudieran experimentar cargas sicológicas extras. Una donante que sigue sin hijos puede sentir una angustia adicional, basada en su conocimiento de que talvez otra pareja puede convertirse en padres de un hijo genéticamente unido a ella. En un estudio Británico de 1997, un 8% de las 79 donantes que no lograron quedar embarazadas, reportaron sentir esta angustia (4).
El compartir ovocitos también despierta cuestionamientos relacionados al trato de la vida humana como un commoditie. Las mujeres que cursan FIV con la esperanza de tener a sus propios hijos reciben un beneficio financiero a cambio de proveer de ovocitos a otras. Los críticos del sistema de compartir ovocitos argumentan que éste involucra "una forma indirecta de venta de óvulos -y finalmente de hijos-" (6).
Mujeres cursando FIV que consienten en compartir ovocitos aceptan el tiempo, los inconvenientes y las incomodidades extras asociados a las evaluaciones adicionales que conlleva la donación de ovocitos. Pudiera argumentarse que la reducción de sus costos de FIV es el pago por éste y otras cargas adicionales relativas a compartir ovocitos, más que por los ovocitos mismos. Esta afirmación es de alguna manera forzada. Un acercamiento preferible es aceptar el potencial de comercialización inherente en tales acuerdos y considerar si el beneficio de expandir el acceso a FIV es suficiente para pasar por alto este cuestionamiento moral.
Justificaciones para permitir incentivos financieros
Aunque un potencial daño debe ser aceptado y tomado en cuenta, los incentivos financieros pueden ser defendidos en el plano ético. Primero, proveer incentivos financieros aumenta el número de donantes de ovocitos, lo que a su vez permite que más parejas infértiles tengan hijos. En segundo lugar, proveer de beneficios financieros o de otro tipo, no necesariamente desincentiva la donación altruista; incluso, en encuestas a mujeres que recibieron tales beneficios, la mayoría refirió que ayudar a personas sin hijos seguía siendo un factor decisivo en su decisión de donar (4,7). En tercer lugar, los incentivos financieros pueden ser defendidos en términos de que apuntan al objetivo ético de justicia para las donantes.
Desde esta perspectiva, las mujeres que aceptan proveer de ovocitos a otras debieran recibir la oportunidad de recibir beneficio por su acción.
El fracaso de proveer beneficios financieros o de otro tipo a las donantes de ovocitos puede argumentativamente degradar su significativa contribución. Esta apreciación también trataría a las donantes de gametos femeninos distinto que a los donantes de espermios, quienes usualmente reciben beneficio financiero (aunque más modesto) por un procedimiento mucho menos riesgoso e invasivo. En cuarto lugar, las presiones creadas por los incentivos financieros no necesariamente exceden o incluso pudieran ser menores a las experimentadas por mujeres a quienes se les pide hacer una donación altruista a parientes o amigos.
Aunque los riesgos sicológicos y físicos asociados a la donación de ovocitos son reales, no son tan severos como para justificar el intervenir o limitar el derecho de toma de decisión de una mujer adulta. Los programas oferentes de incentivos financieros debieran tomar pasos para minimizar la posibilidad de influencia indebida y de explotación al incorporar ciertas salvaguardias al proceso de divulgación y consejería. Los programas pueden también estructurar la provisión de incentivos de manera en que se reduzca la probabilidad de que las mujeres sean impropiamente influenciadas para donar. Estos pasos podrían reflejar una práctica ética y reducir la probabilidad de posteriores acciones legales por parte de donantes insatisfechas.
Divulgación y Consejería
Para desincentivar decisiones inapropiadas por parte de las donantes de ovocitos, los programas debieran adoptar un efectivo proceso de divulgación de información y consejería. En relación a cómo las potenciales donantes son reclutadas, los programas debieran asegurarse de que reciban información precisa y significativa acerca de los potenciales efectos físicos, sicológicos y legales de la recolección y donación de ovocitos. El potencial negativo a la salud y las consecuencias sicológicas debieran ser abiertamente aceptados. Las potenciales donantes debieran entender las medidas que deben tomar para evitar un embarazo no deseado durante el proceso de estimulación. También debieran comprender que posteriormente pudieran desarrollar deseos de establecer contacto con hijos genéticamente relacionados a ellas, deseos que pueden ser difíciles o imposibles de satisfacer debido al aspecto legal u otras barreras.
Las candidatas a donación deben ser alentadas a explorar sus posibles respuestas emocionales, particularmente aquellas que pudieran surgir si tienen problemas de infertilidad ellas mismas. Para reducir la incidencia de problemas sicológicos subsecuentes, sería prudente limitar las donantes a aquellas mayores de 21 años y que tengan la madurez emocional necesaria para tomar esta decisión (8).
Para aumentar la posibilidad de que la información relevante a la donación sea completamente explorada, los programas son alentados a designar un individuo con entrenamiento sicológico y experiencia para aconsejar a las potenciales donantes (9). Las responsabilidades primordiales de este individuo son el asegurarse de que la potencial donante de ovocitos entienda y valore la información relevante y se sienta libre de decidir no donar si surgen dudas antes de que el procedimiento se concrete. La motivación de la potencial donante debe ser explorada durante la sesión, con el objetivo de pesquisar si ella falla en su apreciación de las consecuencias de la donación o si está indebidamente despreciando los riesgos debido a su situación económica o sus problemas de infertilidad. La consejería también debiera proveerse a las parejas de donantes en programas de ovocitos compartidos, para promover decisiones informadas y voluntarias.
Algunos datos empíricos muestran que las donantes de óvulos pueden querer saber si es que un niño nace como resultado de sus donaciones. Otras pueden tener preferencias en cuanto a cómo sus óvulos donados son utilizados (10). Por ejemplo, pueden no querer que sus óvulos les sean provistos a personas solteras o que los embriones no usados pero producidos a partir de sus óvulos no sean destruidos. El equipo a cargo de los programas debiera discutir con las potenciales donantes la cantidad de información que les será dada acerca de si ocurre un nacimiento o si tendrán algún control sobre la disposición de sus ovocitos.
La estructura del incentivo: Pago
Los pagos a mujeres que provean de ovocitos deben ser justos y no tan substanciales como para que se conviertan en indebidas inducciones que lleven a las donantes a despreciar riesgos. La compensación monetaria debe reflejar el tiempo, inconvenientes y las demandas físicas y emocionales asociadas al proceso de donación de ovocitos.
Un análisis de 1993 estimó que las donantes de ovocitos gastaron 56 horas en la preparación médica, llevando entrevistas, consejería y procedimientos médicos relacionados al proceso. De acuerdo con este análisis, si los hombres reciben US$25 por donar espermios, lo que este análisis estimó que tomaba 1 hora, las donantes de ovocitos debieran recibir al menos US$ 1.400 por las horas invertidas en el proceso de donación (11). En 2000, el pago promedio a los donantes de espermios era de US$60-$75, con lo que este análisis debiera justificar un pago de US$3.360 - $4.200 a las donantes de ovocitos.
El análisis anterior falla al no considerar el tiempo empleado por los donantes de espermios en asistir a entrevistas y estudios. Incluso si este tiempo adicional es tomado en cuenta, sin embargo, el compromiso de tiempo mayor de las mujeres que proveen ovocitos justifica pagos substancialmente más altos para ellas por sobre los donantes de espermios. Más aún, como la donación de ovocitos implica mayor incomodidad, riesgo e invasión física que la donación de espermios, las tasas de reembolso de estos donantes pueden no ser un buen modelo para determinar pagos a mujeres proveedoras de ovocitos.
Se ha sugerido que la compensación para las donantes de ovocitos debiera darse por las horas invertidas en medicarse y en las visitas clínicas, con un promedio por hora basado en el salario por hora de las personas con características demográficas similares a aquellas de la donante (12). Este método de establecer rangos de pago presenta dificultades prácticas y es argumentativamente discutible por ser injusto para las mujeres que provienen de grupos con menores ingresos.
Aunque no existe consenso sobre el pago preciso que las donantes de ovocitos debieran recibir, en este momento sumas de US$5.000 o más requieren justificación y sumas por sobre US$10.000 van más allá de lo apropiado. Los programas que reclutan donantes de ovocitos y aquellos que asisten a parejas que han reclutado a sus propias donantes debieran establecer un nivel de compensación que minimice la posibilidad de inducir indebidamente a las donantes y la percepción de que el pago es por los ovocitos mismos.
El pago también debe reflejar la cantidad de tiempo gastado y las cargas de los procedimientos practicados. En consecuencia, una mujer que deserta por razones médicas u otras, se le debiera pagar una porción de la tarifa apropiada al tiempo y esfuerzo con que ella contribuyó. Para proteger el derecho de la donante a desertar, las receptoras de ovocitos deben aceptar el riesgo de que una donante cambie de opinión. En ningún caso se debe condicionar el pago a la exitosa recolección de ovocitos o al número recolectado. Así también, a las donantes jamás se les debe pedir cubrir los costos del ciclo interrumpido. Para evitar poner un precio a los gametos humanos o selectivamente valorar particulares rasgos, la compensación no debe variar de acuerdo al número o calidad de los ovocitos recolectados (8) o por la étnia de la donante u otras características personales.
Ovocitos Compartidos
Diseñar un justo programa de ovocitos compartidos, requiere poner atención a varios aspectos. Como se explicó anteriormente, el enfoque general es reducirle a la donante aproximadamente en la mitad el costo total de una FIV, a cambio de la donación de la mitad de los ovocitos recolectados. Esta parece ser una razonable asignación de costos y beneficios. Debido a que las donantes son aún responsables por los costos remanentes de la FIV, la diferencia en las tarifas parece no ser tan extrema como para inducir a las mujeres a aceptar riesgos que en forma normal rechazarían. En contraste, un programa que no cobre tarifa por FIV a las donantes de ovocitos podría levantar serios cuestionamientos acerca de una indebida persuasión.
Como mínimo, los programas de ovocitos compartidos debieran formular y divulgar políticas claras sobre como se asignarán los ovocitos, especialmente si un bajo número de ovocitos, o de variada calidad son producidos. Si una donante es aceptada dentro de un programa de ovocitos compartidos, la reducción de tarifas no debe ser condicionada a la recolección de una cantidad particular o a la calidad de los ovocitos recolectados (8).
Consideraciones éticas adicionales
Una vez que el proceso de donación comienza, las donantes de ovocitos se convierten en pacientes a las que se les deben las mismas obligaciones que en una regular relación médico-paciente. Los programas debieran asegurarse de que cada donante tuviera un médico cuya responsabilidad principal sea la preocupación por ella. El personal del programa de ovocitos debe tener presente que médicos proveyendo servicios tanto para la donante como para la receptora pueden enfrentar conflictos al promover el mejor interés para ambas partes y debiera crear mecanismos asegurando una prestación de servicios justa y equitativa.
Programas que ofrecen cualquier tipo de incentivo financiero, deben adoptar y difundir políticas en relación a la cobertura de los costos médicos de una donante de ovocitos si ésta experimenta complicaciones médicas debido al procedimiento (8). Idealmente, los programas debieran asegurar que las donantes serán cubiertas por cualquier costo de cuidado médico resultante del procedimiento. Los programas también deben considerar la posibilidad de tener servicio sicológico disponible para las donantes de ovocitos que experimenten un posterior estrés relacionado con el procedimiento.
Programas que ofrecen incentivos financieros deben asegurarse de que la publicidad para donantes sea precisa y responsable. Si beneficios financieros u otros son especificados en propagandas, la existencia de riesgos y cargas también deben ser dados a conocer.
Donantes reclutadas en forma independiente por potenciales receptoras de ovocitos o por agencias, deben recibir la misma difusión y consejería que las donantes reclutadas por el programa. Si las donantes han sido reclutadas independientemente, los programas debieran intentar saber si los incentivos fueron impropios o excesivos. Los Programas debieran negarse a participar si las potenciales receptoras o las agencias reclutadoras han ofrecido un pago excesivo que pueda comprometer la libre elección de la donante o si se han involucrado en otro tipo de conducta éticamente inapropiada. Los Programas deben adoptar procedimientos y estándares para determinar cuando los arreglos de reclutamiento independiente involucren un pago inaceptable.
Para limitar riesgos de salud en la donación y evitar una inadvertida consanguinidad entre descendientes, los programas deben limitar el número de veces en que una mujer puede participar en procedimientos con la sola finalidad de proveer de ovocitos a otras (8,13). Un esfuerzo de buena fe debe hacerse para evitar aceptar a mujeres que ya hayan hecho un alto número de donaciones en otras partes. Finalmente, todos los programas FIV que ofrezcan donación de ovocitos debieran promover mayores estudios acerca de los efectos médicos y sicológicos en las donantes. Los hallazgos en este tipo de investigaciones pueden mejorar la evaluación de riesgos y beneficios, y proveer una información más precisa a las potenciales donantes.
Referencias:
1. Braverman AM. Survey results on the current practice of ovum donation.
Fertility & Sterility 1993;59:1216 –20.
2. Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine, Resolve. 1997 Assisted Reproductive Technology in the United Stateslace: 1997 Assisted Reproductive Technology Success Rates National Summary and Fertility Clinic Reports. 1999:41.
3. Peskin BD, Austin C, Lisbona H, Goldfarb J. Cost analysis of shared oocyte in vitro fertilization. Obstet Gynecol 1996;88:428 –30.
4. Ahuja KK, Simons EG, Mostyn BJ, Bowen-Simpkins P. An assessment of the motives and morals of egg share donors: policy of “payments” to donors requires a fair review. Hum Reprod 1998;13:2671– 8.
5. Healy DL. Ovarian cancer, infertility and infertility therapy. In: Kempers RD, Cohen J, Haney, AF, Younger JB, editors. Fertility and reproductive medicine. New Yorklace: Elsevier Science, 1998:1–14.
6. National Advisory Board on Ethics in Reproduction. Report and recommendations
on oocyte donation. In: Cohen, CB, editor. New ways of making babies: the case of egg donation. Bloomington (IN): Indianalace University Press, 1996:233– 47.
7. Ahuja KK, Mostyn, BJ, Simons, EG. Egg sharing and egg donation: attitudes of British egg donors and recipients. Hum Reprod 1997;12: 2845–52.
8. American Society for Reproductive Medicine. Guidelines for oocyte donation. Fertil Steril 1998;70:5S– 6S.
9. American Society for Reproductive Medicine. Psychological assessment of oocyte donors and recipients. Fertil Steril 1998;70:9S.
10. Kalfoglou AL, Geller G. What do oocyte donors want to know about the distribution of their oocytes? (Unpublished data).
11. Seibel MM, Kiessling, A. Compensating egg donors: equal pay for equal time? N Engl J Med 1993;328:737.
12. McGee G. Subject to payment? J Am Med Assoc 1997;278:199 –200.
13. Committee on Genetics, American Collegelace of Obstetricians and Gynecologists.
Genetic screening of gamete donors. October 1997:Opinion No. 192.