Criopreservación

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Criopreservación de células en estado de pronucleo (cigotos)

La criobiología (estudio de los procesos de congelación de células y tejidos) ha permitido la preservación de células por tiempos prolongados manteniendo éstas, generalmente sus propiedades biológicas una vez descongeladas. La tecnología ha desarrollado eficientes protocolos de congelación/descongelación que permiten preservar células y tejidos a temperaturas de hasta
-160°C, usualmente, sin afectar o con muy poco efecto en su estructura y funcionalidad.

Actualmente al descongelar cigotos y embriones, las tasas de sobrevida fluctúan entre un 40 y 100%. Esto último tiene que ver, más que nada, con el potencial biológico de los embriones o de los cigotos previo a la congelación. Es altamente probable que aquellos que no sobreviven al ser descongelados, son los mismos que jamás hubieran alcanzado el desarrollo embrionario hasta la implantación.

La tasa de embarazo clínico al transferir embriones que provienen de cigotos criopreservados es ligeramente inferior que con embriones frescos (Tabla 1) y esto se debe al menos en parte, a que ha sido práctica clínica regular, el transferir primero los embriones que derivan de cigotos morfológicamente mejores y congelar los cigotos morfológicamente más deficientes.

Una de las maneras de aumentar las posibilidades de embarazo en un ciclo y vencer la aparente ineficiencia reproductiva de nuestra especie, consiste en estimular la ovulación con objeto de recuperar del ovario de la mujer un mayor número de ovocitos. Así se pueden inseminar y fecundar más de un ovocito, y transferir al útero más de un embrión. Con ello, existe una probabilidad mayor de que al menos un embrión esté normalmente constituido y pueda llevar adelante una gestación normal. Por otra parte, al transferir varios embriones se expone a la mujer al riesgo de multigestación. El número ideal de embriones a transferir varía de laboratorio en laboratorio. En general debiera transferirse dos embriones para equilibrar la eficiencia terapéutica con el riesgo de multigestación.

La siguiente pregunta que debe responderse es, ¿cuántos óvulos deber ser inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) para lograr 2 o 3 embriones? Esta pregunta es difícil de responder especialmente en parejas con factores masculinos severos en los que la tasa de fecundación puede fluctuar de 0 a 100% y no es del todo predecible, aunque hay condiciones clínicas y exámenes que puedan dar una orientación acerca de las posibilidades de fecundación. Así por ejemplo si se asume previamente que la posibilidad de fecundación en una pareja es de un 60% de los ovocitos expuestos y en base a ello se inseminan 5 óvulos, se obtendrán 3 embriones que serán transferidos al útero. Sin embargo, en algunos casos puede que no exista fecundación y en otras puede que se fecunden los 5 ovocitos y resulten 5 embriones.

La criopreservación, ya sea de cigotos o de embriones, ofrece una solución para aquellos casos en que el número obtenido excede el razonable de ser transferido, disminuyendo así, el riesgo de multigestación severa.

La criopreservación es también una buena alternativa en casos en que la evolución natural de la enfermedad de los cónyuges hace suponer que él o ella quedarán sin gametos o no tendrán posibilidad de realizar otro ciclo de tratamiento.


De resultar embarazada en el actual procedimiento de FIV/ICSI, la transferencia de las células que fueron criopreservadas, se hará en un plazo máximo de 2 años, desde la fecha del parto. La pareja debe comprometerse a cumplir el plazo señalado o manifestar por escrito si hay impedimento para cumplirlo o si desean postergar ese plazo.

Si no hay embarazo después del actual ciclo de estimulación, se recomienda transferir las células en el menor plazo posible e idealmente antes de 6 meses. De no cumplirse ese plazo, se debe notificar por escrito la decisión de postergar la transferencia.

La pareja se compromete a reportar cambios de dirección o teléfono, a fin de poder ser ubicados en cualquier momento que el equipo médico lo estime necesario.

En caso de decidir no hacer uso de estas células en estado de pronúcleos o embriones, en un plazo de 3 años desde la criopreservación y habiéndolo manifestado por escrito, la pareja debe autorizar a la Unidad de Medicina Reproductiva de Clínica Las Condes para donarlas en forma confidencial y anónima a parejas infértiles que deseen recibirlas.

Las células en estado de pronúcleo no serán destruidas.

Costos

Se entregará un presupuesto que incluye los costos del procedimiento de criopreservación y los de mantención que serán expresados en cantidades ($) semestrales.

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En los pronúcleos el material genético aún no se junta, está separado por una membrana, y en los embriones el material genético de papá y mamá ya se fusionó...por ende siempre se congelan pronúcleos y se transfieren embriones, al descongelar los pronúcleos, los dejan dividirse hasta que sean embriones y ahí se transfieren..

Criopreservación de Células en Estado de Pronúcleo

La criobiología ha permitido la preservación de células por tiempos prolongados manteniendo éstas, sus propiedades biológicas una vez descongeladas. Se han desarrollado eficientes protocolos de congelación que permiten someter a células y tejidos a temperaturas de hasta -160ºC sin afectar su microestructura ni su funcionalidad. En los últimos años, ésta tecnología ha hecho posible la criopreservación de espermatozoides, haciendo de la donación del gameto masculino un procedimiento eficiente y seguro para los pacientes. Desgraciadamente, aún no se han podido desarrollar con igual eficacia programas de criopreservación de ovulos. Sin embargo, ésta tecnología está en plena investigación y se espera que en los próximos cinco años el congelamiento del gameto femenino se adecúe a los requerimientos para ser empleado en personas. Sin embargo, la criopreservación de células en estado de pronúcleo (pronúcleos) y de embriones de dos a cuatro células ha logrado avances notables en la última década. Al descongelar pronucleos, las tasas de sobrevida fluctuan entre un 40 y un 100% Esto tiene que ver más que nada con el potencial biológica de los pronucleos previo a la congelación. Si bien no ha sido aún demostrado, es altamente probable que aquellos pronucleos en los que se detiene el desarrollo son los mismos que por anormalidades estructurales jamás hubieran alcanzado la etapa de blastocisto. La tasa de embarazo clínico al transferir embriones que fueron congelados en la etapa de pronúcleo no es significatívamente diferente que sin congelación. Por otra parte, la tasa de aborto clínico es significatívamente menor en la transferencia de embriones provenientes de pronucleos congelados que en condiciones estandar, dando así una tasa de nacimientos similar en ambas condiciones.

Como se ha visto anteriormente, la fecundidad en nuestra especie requiere de una variable de tiempo, es decir, de un cierto número de intentos de embarazo en un período de tiempo (medido habitualmente en un año). Parece razonable entonces intentar incorporar esta variable en los complejos tratamientos de reproducción asistida. Con la criopreservación, se logra que un ciclo de estimulación hormonal provea a la pareja de más de un ciclo de transferencia, aumentando así las posibilidades de embarazo extendidas en el tiempo y disminuyendo los riesgos, traumatismos físicos y los costos económicos de cada ciclo de estimulación hormonal y aspiración folicular. La criopreservación no sólo representa un benefício en términos de eficiencia reproductiva, sino que representa además la única manera de evitar la mutigestación extrema y complicaciones como el sindrome de hiperestimulación ovárica severa que se ve en un 2 a 5% de los casos y que puede ser extremádamente grave cuando coexiste con multigestación. La preservación de células en estado de pronúcleo es la única alternativa frente a situaciones inesperadas en la mujer como accidentes vasculares o de otro tipo que hagan imposible la transferencia embrionaria en ese ciclo.

Si bien los pronucleos no tienen un estatus propio semejante al de un embrión, ellos forman parte de un proceso que tiene como objetivo el llegar a constituir en embrión y son parte de una cascada de reacciones celulares perfectas en si mismas ya que forman parte del ciclo interminable de vida. Es por ello que son merecedores de respeto y protección que se vería sobrepasado si como consecuencia del congelamiento no pudieran continuar su desarrollo. Como se vio anteriormente, la criopreservación no parece afectar a las células que tienen normalidad estructural. De ésta manera, es razonable pensar que el proceso de congelación lleva consigo una selección que opera sobre células en estado de pronúcleo que nunca tuvieron destino reproductivo. Resumiendo, las ventajas de un programa de congelación son que aumentan las tasas de gestación por ciclo de tratamiento, reduce el riesgo de multigestación extrema con el consiguiente beneficio para la mujer, los fetos y los niños. No representa un riesgo para los pronucleos con potencial vital.

Implicancias Técnicas y Éticos Legales La criopreservación de pronucleos puede enfrentarse al menos desde tres perspectivas:
Como un programa en que se insemina en forma indiscriminada la totalidad de los óvulos obtenidos, se transfiere un número limitado de embriones (no más de tres) y se criopreserva el resto de los pronucleos. Esta política conduciría al incremento exponencial de pronucleos criopreservados y generaría una disociación temporal entre los progenitores y sus potenciales hijos que puede extenderse a varios años, originando riesgos de pérdida de identidad entre los progenitores y sus pronucleos.
Como un programa en que se insemina un número limitado de óvulos con la intención de permitir que la pareja tenga acceso a no más de un ciclo extra de transferencia con pronucleos criopreservados acortando el período de disociación entre pronucleos y progenitores.
Como un programa en que se recurre a la criopreservación sólo ante situaciones de emergencia médica tales como: a)riesgos de hiperestimulación severa como consecuencia de la estimulación controlada de la ovulación, b) riesgos de multigestación extrema (gestación triple o más) la que tiene estrecha relación con el número de embriones transferidos. Esta condición se produce cuando se fecundan más óvulos que los que se pensó considerando la calidad de óvulos y espermatozoides c)imposibilidad de transferir los embriones en situaciones imprevistas en la madre tales como accidentes, emergencias cardiovasculares etc. d) aunque pertenece a una categoría diferente, los riesgos de fallas gonadales prematuras (menopausia precoz) en mujeres casadas harían recomendable intentar criopreservar pronucleos con objeto de prolongar el tiempo reproductivo.
Frente a estas tres perspectivas terapéuticas se propone aprobar un programa de criopreservación de células en estado de pronúcleo con las siguientes características:
Como un programa abierto a todas las parejas que lo soliciten y que hayan firmado un consentimiento escrito que certifique haber sido adecuadamente informados sobre la naturaleza del procedimiento, probabilidades de sobrevida de los pronucleos al descongelar, chances de embarazo, aborto y malformaciones.
Como un programa destinado a proveer a las parejas de sólo un ciclo de transferencia con pronucleos criopreservados. Las parejas deberán acceder mediante consentimiento escrito a no someterse a nuevos ciclos de estimulación hormonal hasta no haber transferidos los pronucleos criopreservados.
La reglamentación de un programa de criopreservación de células en estado de pronúcleo no debiera formar parte de éste proyecto de ley que está destinado a regular las relaciones entre las personas en potencia o actuales de nuestra sociedad. Sin embargo una materia de ésta delicadeza debe ser regulada y para ello se propone que las autoridades sanitarias formen una comisión multidisciplinaria destinada a reglamentar esta terapéutica.

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