Brujita
23/11/08, 19:54:19
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ENDOMETRIOSIS
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Dr. Guillermo Durruty Velasco
Profesor Auxiliar Departamento de Ginecología y Obstetricia
Pontificia Universidad Católica
Dr. Christian González Román
Gineco Obstetra Unidad de Ginecología - Endocrinológica
Hospital Sótero del Rio.
La endometriosis es una enfermedad común, sin tener una prevalencia determinada. Dada su asociación a dolor pélvico crónico e infertilidad, se ha convertido en un problema de salud pública, reconociéndose como la tercera causa ginecológica de hospitalización (1).
Es definida clásicamente como la presencia de tejido “endometrial” (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Aun no está claro que mujeres desarrollan endometriosis. Las teorías de la metaplasia celómica, la siembra hematológica o linfática y la implantación de células provenientes de flujo menstrual retrógrado aun no han sido comprobadas, y se presume que podría ser una combinación de ellas.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas de consulta mas frecuentes en pacientes con endometriosis son el dolor pélvico crónico y la dismenorrea (1,2). Un 15% de las mujeres entre 18 y 50 años sufren dolor pélvico crónico (3), y un 97% de las mujeres con dicha sintomatología tiene endometriosis (4).
La incidencia de infertilidad atribuible a la endometriosis es difícil de estimar, sin embargo, se ha reportado que entre un 30% y un 50% de las pacientes con endometriosis tendrían algún grado de infertilidad, y que se encontraría en 21% de las pacientes infértiles (36).
Otros síntomas de consulta son: Dispareunia profunda, tumor anexial y síntomas perimenstruales (asociados a síntomas urinarios o digestivos). No obstante, el valor predictivo individual y en conjunto de estos síntomas es incierto, debido a que pueden ser producidos por otras causas, y una importante proporción de mujeres afectadas es asintomática (5).
Al examen físico, son sugerentes de endometrosis los hallazgos de sensibilidad pélvica, útero fijo en retroversoflexión, dolor e nivel de ligamentos uterosacros y ovarios aumentados de tamaño.
Signos de mayor certeza son la palpación de nódulos del tabique rectovaginal, mas fácilmente detectables si el examen se realiza durante la menstruación (6) y la visualización de implantes en vagina y/o cervix. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con endometriosis tienen un examen pélvico normal (7).
DIAGNÓSTICO
El advenimiento de la laparoscopía inició una transición respecto a los parámetros necesarios para hacer el diagnóstico definitivo. Con las técnicas laparoscópicas actuales y la aversión a resecar implantes endometriósicos por temor a lesiones vesicales y/o rectales (8), se acepta como suficiente la visualización de lesiones para el diagnóstico sin necesidad de confirmación histológica dado su muy variable valor predictivo positivo y su bajo valor predictivo negativo. Los rangos del valor predictivo positivo para lesiones resecadas por laparoscopía versus confirmación histológica varían entre un 0% y un 76% según el tipo de lesión (tabla 1) y entre un 14% a un 65% según la ubicación de la lesión (9). El valor predictivo positivo total para visualización laparoscópica es de 43% - 45% (10).
Cabe señalar que en casos de endometriomas ováricos mayores a 3 cm. de diámetro y lesiones infiltrativas profundas la muestra histológica debe ser obtenida para descartar un raro pero posible compromiso maligno.
La clasificación de endometriosis propuesta por la American Fertility Society, se basa en la visualización de lesiones, sin confirmación histológica. Dado el bajo valor predictivo positivo de la visualización de lesiones por vía laparoscópica, la utilidad de dicha clasificación es cuestionable.
Lesiones claras
Lesiones rojas polipoideas
Ventanas peritoneales
Lesiones “quemadura de pólvora”
Lesiones café
Lesiones amarillas
Lesiones blancas
Lesiones azul-oscuro
Lesiones rojas “en llama”
No se dispone de exámenes de laboratorio para realizar o confirmar el diagnóstico de endometriosis. La utilidad de CA-125 fue evaluada en un meta-análisis que incluyó 23 estudios, midiendo niveles de CA-125 en mujeres con confirmación quirúrgica de endometriosis (11). La eficiencia de CA-125 incluyendo todas las etapas de endometriosis fue limitada: sensibilidad de 28% y especificad de 90% (likelihood ratio 2.8). Para endometriosis moderada-severa fue mejor: sensibilidad de 47% y especificidad de 89% (likelihood ratio 4.3), concluyéndose que identificar a este subgrupo, principalmente en pacientes sub-fértiles, sería importante porque se beneficiarían de una laparoscopía temprana, pero que el valor de la determinación sérica de CA-125 para diagnóstico de endometriosis es muy limitado.
En cuanto a estudio por imágenes, la ultrasonografía transvaginal, comparada con laparoscopía, no tiene valor en el diagnóstico de endometriosis peritoneal, pero es útil para descartar la presencia de endometriomas, y podría tener algún rol en el diagnóstico de enfermedad que incluya a vejiga o recto (12). Con respecto a la resonancia magnética, tiene un valor limitado comparado con laparoscopía (13), pero sería útil como método no invasivo para el diagnóstico de endometriosis profunda (14) y para estudiar lesiones extraperitoneales y las características del contenido de tumores pélvicos (15).
MANEJO
La endometriosis tiene una alta tasa de recurrencia. Ningún tratamiento ha demostrado prevenir recurrencias. Se argumenta que el tratamiento definitivo es la histerectomía total mas salpingo-ooforectomía bilateral, siendo esta última la más importante, pero la tasa de recurrencia después de esta cirugía es de 5%-10% (16).
TRATAMIENTO MÉDICO
El manejo de la endometriosis depende del deseo de embarazo de la paciente y del síntoma “dolor”. Si no hay deseo de fertilidad, disponemos de tratamientos con anti-inflamatorios y con terapia hormonal.
1) ANTI-INFLAMATORIOS.
Los anti-inflamatorios no esteroidales pueden ser efectivos en el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis en pacientes que no deseen iniciar terapia hormonal, aunque su efectividad ha sido evaluada en estudios con un número pequeño de pacientes (17). Es importante recalcar que el tratamiento prolongado con AINES tiene efectos colaterales importantes, como alteraciones en la mucosa gástrica y anovulación cuando se administran el la mitad del ciclo menstrual.
2) TERAPIA HORMONAL.
En cuanto a terapia hormonal, el objetivo es inducir una atrofia de los focos endometriósicos. La supresión de la función ovárica con agonistas GnRH por 6 meses, reduce el dolor asociado a endometriosis. Los cuatro agentes evaluados, anticonceptivos orales (ACO), agonistas GnRH, Danazol y progestinas, son igualmente efectivos, pero difieren en cuanto al costo y los efectos colaterales.
2-1) ANTICONCEPTIVOS ORALES (19).
Son menos efectivos en la disminución de la dismenorrea que los análogos GnRH, pero igualmente efectivos en el alivio de dispareunia y dolor intermenstrual. Son los más ampliamente usados por su accesibilidad, costo y buena tolerancia. Dada la dependencia de estrógenos de la enfermedad la tendencia es a elegir los con menor dosis de estradiol, como las asociaciones de drospirenona, más etinil estradiol, que contienen solo 15 microgramos (Yaz® y otros).
2-2) PROGESTINAS Y ANTI-PROGESTINAS (20).
Tres estudios incluidos que evaluaron progesterona y cuatro que evaluaron anti-progestinas (Gestrinona), demostraron que el uso continuo de las terapias analizadas producía igual disminución de síntomas que placebo, análogos GnRH y Danazol. El uso de progestágenos en fase lútea no es efectivo, pero usados en forma permanente y prolongada, han demostrado ser eficientes en el control de la enfermedad.
Danazol (21): cuatro estudios incluidos, demuestran que hubo disminución de la dismenorrea comparado con placebo, disminución de puntaje según la clasificacion de la” American Fertility Society, comparado con no tratamiento y se observaron frecuentes efectos adversos, como acné, calambres musculares, edema y aumento de peso. Actualmente solo se usa en casos excepcionales, por la gran presencia e intensidad de sus efectos adversos.
Agonistas GnRH (22): 26 estudios incluidos, se demuestra igual efectividad que los otros tratamientos previamente analizados en manejo del dolor y regresión de enfermedad, con efectos adversos de tipo hipoestrogénico. La terapia por tres meses es igualmente efectiva que por seis meses (23). Su principal aplicación es hoy día la terapia post cirugía cuando los hallazgos intraoperatorios demuestran una endometriosis muy activa, con gran componente inflamatorio y cuando en la cirugía ha sido imposible resecar la totalidad de la enfermedad.
La duración del tratamiento médico queda limitada por los efectos adversos de algunas drogas.
Los ACO y Depo-provera pueden ser utilizados por periodos más largos, en cambio Danazol y Agonistas GnRH quedan limitados a un máximo de 6 meses. La limitante del uso de agonistas GnRH es la pérdida del 6% de la densidad ósea en los primeros 6 meses, los que se recuperan casi por completo a los 2 años de terminado el tratamiento (24) y puede ser evitada utilizando terapia de reemplazo hormonal como respaldo o “add back”.
3) DISPOSITIVO INTRA UTERINO.
El dispositivo intrauterino con levonorgestrel (Mirena®), disminuiría el dolor asociado a endometriosis (18), pero la evidencia disponible es insuficiente para hacer recomendaciones. Cabe señalar que probablemente ninguna de las terapias hormonales mencionadas trata la causa primaria de la enfermedad, por lo que es comprensible que fallen en algunos grupos de pacientes y sea común la reaparición de los síntomas al terminar el tratamiento.
La utilidad de la terapia hormonal ha sido evaluada en distintos meta-análisis:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No existen trabajos prospectivos randomizados y controlados que comparen tratamiento médico con quirúrgico. La cirugía es inicialmente diagnostica y en la misma instancia debiera ser resolutiva quirúrgica. La cirugía aparece como la primera opción terapéutica para pacientes que deseen embarazo próximo, dado el efecto anovulatorio del tratamiento hormonal.
En diversos estudios se ha evaluado la vía de abordaje, y se concluye que no hay diferencias en efectividad entre laparotomía y laparoscopía, pero si una menor estadía y menor tiempo de recuperación en ésta última (25, 26).
Dependiendo del grado de infiltración, la recomendación es diagnosticar y remover quirúrgicamente la endometriosis en el mismo tiempo operatorio (27, 28). No hay evidencia que justifique el uso de terapia hormonal pre-operatoria para mejorar los resultados quirúrgicos. (29).
La ablación de lesiones endometriósicas mas la neurectomía uterina laparoscópica por resección de ligamentos útero sacros (LUNA) reduce el dolor asociado a endometriosis a 6 meses comparado con la laparoscopía diagnóstica en pacientes con endometriosis mínima-moderada, efecto que se observa discretamente en el grupo de endometriosis mínima (30). Sin embargo, LUNA como tratamiento exclusivo no disminuye dismenorrea (31).
En cuanto al manejo de endometriomas, la quistectomía laparoscópica ofrece ventajas con respecto a alivio de dolor y tasas de embarazo comparado con drenaje y coagulación (32).
El tratamiento post-operatorio con agonistas GnRH o Danazol por 6 meses reduce la dismenorrea y retrasa la recurrencia en 12 a 24 meses (33, 34).
CONCLUSIÓN
El manejo de la endometriosis es generalmente complejo por los múltiples objetivos que persigue y por las numerosas recurrencias. El tratamiento deberá focalizarse según el objetivo principal de la paciente, debiendo ser quirúrgico pero más conservador en las mujeres que consultan por deseo de fertilidad y más resectivo, ojala extrayendo todo el tejido patológico, en aquellas mujeres con paridad cumplida cuyo objetivo sea el alivio del dolor. Considerando lo difícil de estas cirugías y la alta tasa de recurrencia, ante la sospecha de endometriosis, la
cirugía debe ser abordada por un equipo quirúrgico entrenado, capaz de resolver el cuadro en una sola instancia. El tratamiento medico es un complemento de la cirugía. En pacientes con deseos de fertilidad, en general no deben realizarse cirugías reiteradas y ante la falla de tratamientos de primera línea, debe considerarse el tratamiento con técnicas de reproducción asistida.
Bibliografía y lecturas recomendadas
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. The prevalence of chronic pelvic pain in women in the United Kingdom: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:93-9.
Zondervan K, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes M, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalence and incidence in primary care of chronic pelvic pain in women: evidence from a national general practice database. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:1149-55.
Mathias S, Kupperman M. Chronic pelvic pain: Prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996; 87:321–7.
Ling F. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Obstet Gynecol 1999;93:51–8.
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Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, Cornella JL, Magrina JF. Endometriosis: Correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1407–13.
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Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70:1101-8.
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Prentice A, Deary AJ and Bland E (2005) Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Selak V, Farquhar C, Prentice A and Singla A (2005) Danazol for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical Green Top Guidelines: The Investigation and Management of Endometriosis (24) - Jul 2003
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Ref adicionales de los editores del blog.
Vercellini y Crosignani Epidemiology of endometriosis. Brosens y Donnez (editores). The current status of endometriosis research and management. Third world congress of endometriosis. Brussels, Belgium, 1992 Parthenon Publishers Growe Ltd. Camforth, England, 1993.
Bendova, M. Role of lowdose oral contraception in treatment of endometriosis.Falta Fuente
Vercellini, Trespidi, Colombo y cols. A gonadotropin-relasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil.Steril. 1993;60:75-9
The ESHRE Capri workshop group Non contraceptive health benefits of combined oral contraception. Human Reproduction Update; 2005 vol 11 Nº 5 513-25
Schrëder, Diedrich y Ludwig Medical management of endometriosis: A systematic review. Drugs 2004; 7(5):451-63
Moore J, Kennedy SH and Prentice A. (2005) Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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ENDOMETRIOSIS
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Dr. Guillermo Durruty Velasco
Profesor Auxiliar Departamento de Ginecología y Obstetricia
Pontificia Universidad Católica
Dr. Christian González Román
Gineco Obstetra Unidad de Ginecología - Endocrinológica
Hospital Sótero del Rio.
La endometriosis es una enfermedad común, sin tener una prevalencia determinada. Dada su asociación a dolor pélvico crónico e infertilidad, se ha convertido en un problema de salud pública, reconociéndose como la tercera causa ginecológica de hospitalización (1).
Es definida clásicamente como la presencia de tejido “endometrial” (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Aun no está claro que mujeres desarrollan endometriosis. Las teorías de la metaplasia celómica, la siembra hematológica o linfática y la implantación de células provenientes de flujo menstrual retrógrado aun no han sido comprobadas, y se presume que podría ser una combinación de ellas.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas de consulta mas frecuentes en pacientes con endometriosis son el dolor pélvico crónico y la dismenorrea (1,2). Un 15% de las mujeres entre 18 y 50 años sufren dolor pélvico crónico (3), y un 97% de las mujeres con dicha sintomatología tiene endometriosis (4).
La incidencia de infertilidad atribuible a la endometriosis es difícil de estimar, sin embargo, se ha reportado que entre un 30% y un 50% de las pacientes con endometriosis tendrían algún grado de infertilidad, y que se encontraría en 21% de las pacientes infértiles (36).
Otros síntomas de consulta son: Dispareunia profunda, tumor anexial y síntomas perimenstruales (asociados a síntomas urinarios o digestivos). No obstante, el valor predictivo individual y en conjunto de estos síntomas es incierto, debido a que pueden ser producidos por otras causas, y una importante proporción de mujeres afectadas es asintomática (5).
Al examen físico, son sugerentes de endometrosis los hallazgos de sensibilidad pélvica, útero fijo en retroversoflexión, dolor e nivel de ligamentos uterosacros y ovarios aumentados de tamaño.
Signos de mayor certeza son la palpación de nódulos del tabique rectovaginal, mas fácilmente detectables si el examen se realiza durante la menstruación (6) y la visualización de implantes en vagina y/o cervix. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con endometriosis tienen un examen pélvico normal (7).
DIAGNÓSTICO
El advenimiento de la laparoscopía inició una transición respecto a los parámetros necesarios para hacer el diagnóstico definitivo. Con las técnicas laparoscópicas actuales y la aversión a resecar implantes endometriósicos por temor a lesiones vesicales y/o rectales (8), se acepta como suficiente la visualización de lesiones para el diagnóstico sin necesidad de confirmación histológica dado su muy variable valor predictivo positivo y su bajo valor predictivo negativo. Los rangos del valor predictivo positivo para lesiones resecadas por laparoscopía versus confirmación histológica varían entre un 0% y un 76% según el tipo de lesión (tabla 1) y entre un 14% a un 65% según la ubicación de la lesión (9). El valor predictivo positivo total para visualización laparoscópica es de 43% - 45% (10).
Cabe señalar que en casos de endometriomas ováricos mayores a 3 cm. de diámetro y lesiones infiltrativas profundas la muestra histológica debe ser obtenida para descartar un raro pero posible compromiso maligno.
La clasificación de endometriosis propuesta por la American Fertility Society, se basa en la visualización de lesiones, sin confirmación histológica. Dado el bajo valor predictivo positivo de la visualización de lesiones por vía laparoscópica, la utilidad de dicha clasificación es cuestionable.
Lesiones claras
Lesiones rojas polipoideas
Ventanas peritoneales
Lesiones “quemadura de pólvora”
Lesiones café
Lesiones amarillas
Lesiones blancas
Lesiones azul-oscuro
Lesiones rojas “en llama”
No se dispone de exámenes de laboratorio para realizar o confirmar el diagnóstico de endometriosis. La utilidad de CA-125 fue evaluada en un meta-análisis que incluyó 23 estudios, midiendo niveles de CA-125 en mujeres con confirmación quirúrgica de endometriosis (11). La eficiencia de CA-125 incluyendo todas las etapas de endometriosis fue limitada: sensibilidad de 28% y especificad de 90% (likelihood ratio 2.8). Para endometriosis moderada-severa fue mejor: sensibilidad de 47% y especificidad de 89% (likelihood ratio 4.3), concluyéndose que identificar a este subgrupo, principalmente en pacientes sub-fértiles, sería importante porque se beneficiarían de una laparoscopía temprana, pero que el valor de la determinación sérica de CA-125 para diagnóstico de endometriosis es muy limitado.
En cuanto a estudio por imágenes, la ultrasonografía transvaginal, comparada con laparoscopía, no tiene valor en el diagnóstico de endometriosis peritoneal, pero es útil para descartar la presencia de endometriomas, y podría tener algún rol en el diagnóstico de enfermedad que incluya a vejiga o recto (12). Con respecto a la resonancia magnética, tiene un valor limitado comparado con laparoscopía (13), pero sería útil como método no invasivo para el diagnóstico de endometriosis profunda (14) y para estudiar lesiones extraperitoneales y las características del contenido de tumores pélvicos (15).
MANEJO
La endometriosis tiene una alta tasa de recurrencia. Ningún tratamiento ha demostrado prevenir recurrencias. Se argumenta que el tratamiento definitivo es la histerectomía total mas salpingo-ooforectomía bilateral, siendo esta última la más importante, pero la tasa de recurrencia después de esta cirugía es de 5%-10% (16).
TRATAMIENTO MÉDICO
El manejo de la endometriosis depende del deseo de embarazo de la paciente y del síntoma “dolor”. Si no hay deseo de fertilidad, disponemos de tratamientos con anti-inflamatorios y con terapia hormonal.
1) ANTI-INFLAMATORIOS.
Los anti-inflamatorios no esteroidales pueden ser efectivos en el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis en pacientes que no deseen iniciar terapia hormonal, aunque su efectividad ha sido evaluada en estudios con un número pequeño de pacientes (17). Es importante recalcar que el tratamiento prolongado con AINES tiene efectos colaterales importantes, como alteraciones en la mucosa gástrica y anovulación cuando se administran el la mitad del ciclo menstrual.
2) TERAPIA HORMONAL.
En cuanto a terapia hormonal, el objetivo es inducir una atrofia de los focos endometriósicos. La supresión de la función ovárica con agonistas GnRH por 6 meses, reduce el dolor asociado a endometriosis. Los cuatro agentes evaluados, anticonceptivos orales (ACO), agonistas GnRH, Danazol y progestinas, son igualmente efectivos, pero difieren en cuanto al costo y los efectos colaterales.
2-1) ANTICONCEPTIVOS ORALES (19).
Son menos efectivos en la disminución de la dismenorrea que los análogos GnRH, pero igualmente efectivos en el alivio de dispareunia y dolor intermenstrual. Son los más ampliamente usados por su accesibilidad, costo y buena tolerancia. Dada la dependencia de estrógenos de la enfermedad la tendencia es a elegir los con menor dosis de estradiol, como las asociaciones de drospirenona, más etinil estradiol, que contienen solo 15 microgramos (Yaz® y otros).
2-2) PROGESTINAS Y ANTI-PROGESTINAS (20).
Tres estudios incluidos que evaluaron progesterona y cuatro que evaluaron anti-progestinas (Gestrinona), demostraron que el uso continuo de las terapias analizadas producía igual disminución de síntomas que placebo, análogos GnRH y Danazol. El uso de progestágenos en fase lútea no es efectivo, pero usados en forma permanente y prolongada, han demostrado ser eficientes en el control de la enfermedad.
Danazol (21): cuatro estudios incluidos, demuestran que hubo disminución de la dismenorrea comparado con placebo, disminución de puntaje según la clasificacion de la” American Fertility Society, comparado con no tratamiento y se observaron frecuentes efectos adversos, como acné, calambres musculares, edema y aumento de peso. Actualmente solo se usa en casos excepcionales, por la gran presencia e intensidad de sus efectos adversos.
Agonistas GnRH (22): 26 estudios incluidos, se demuestra igual efectividad que los otros tratamientos previamente analizados en manejo del dolor y regresión de enfermedad, con efectos adversos de tipo hipoestrogénico. La terapia por tres meses es igualmente efectiva que por seis meses (23). Su principal aplicación es hoy día la terapia post cirugía cuando los hallazgos intraoperatorios demuestran una endometriosis muy activa, con gran componente inflamatorio y cuando en la cirugía ha sido imposible resecar la totalidad de la enfermedad.
La duración del tratamiento médico queda limitada por los efectos adversos de algunas drogas.
Los ACO y Depo-provera pueden ser utilizados por periodos más largos, en cambio Danazol y Agonistas GnRH quedan limitados a un máximo de 6 meses. La limitante del uso de agonistas GnRH es la pérdida del 6% de la densidad ósea en los primeros 6 meses, los que se recuperan casi por completo a los 2 años de terminado el tratamiento (24) y puede ser evitada utilizando terapia de reemplazo hormonal como respaldo o “add back”.
3) DISPOSITIVO INTRA UTERINO.
El dispositivo intrauterino con levonorgestrel (Mirena®), disminuiría el dolor asociado a endometriosis (18), pero la evidencia disponible es insuficiente para hacer recomendaciones. Cabe señalar que probablemente ninguna de las terapias hormonales mencionadas trata la causa primaria de la enfermedad, por lo que es comprensible que fallen en algunos grupos de pacientes y sea común la reaparición de los síntomas al terminar el tratamiento.
La utilidad de la terapia hormonal ha sido evaluada en distintos meta-análisis:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No existen trabajos prospectivos randomizados y controlados que comparen tratamiento médico con quirúrgico. La cirugía es inicialmente diagnostica y en la misma instancia debiera ser resolutiva quirúrgica. La cirugía aparece como la primera opción terapéutica para pacientes que deseen embarazo próximo, dado el efecto anovulatorio del tratamiento hormonal.
En diversos estudios se ha evaluado la vía de abordaje, y se concluye que no hay diferencias en efectividad entre laparotomía y laparoscopía, pero si una menor estadía y menor tiempo de recuperación en ésta última (25, 26).
Dependiendo del grado de infiltración, la recomendación es diagnosticar y remover quirúrgicamente la endometriosis en el mismo tiempo operatorio (27, 28). No hay evidencia que justifique el uso de terapia hormonal pre-operatoria para mejorar los resultados quirúrgicos. (29).
La ablación de lesiones endometriósicas mas la neurectomía uterina laparoscópica por resección de ligamentos útero sacros (LUNA) reduce el dolor asociado a endometriosis a 6 meses comparado con la laparoscopía diagnóstica en pacientes con endometriosis mínima-moderada, efecto que se observa discretamente en el grupo de endometriosis mínima (30). Sin embargo, LUNA como tratamiento exclusivo no disminuye dismenorrea (31).
En cuanto al manejo de endometriomas, la quistectomía laparoscópica ofrece ventajas con respecto a alivio de dolor y tasas de embarazo comparado con drenaje y coagulación (32).
El tratamiento post-operatorio con agonistas GnRH o Danazol por 6 meses reduce la dismenorrea y retrasa la recurrencia en 12 a 24 meses (33, 34).
CONCLUSIÓN
El manejo de la endometriosis es generalmente complejo por los múltiples objetivos que persigue y por las numerosas recurrencias. El tratamiento deberá focalizarse según el objetivo principal de la paciente, debiendo ser quirúrgico pero más conservador en las mujeres que consultan por deseo de fertilidad y más resectivo, ojala extrayendo todo el tejido patológico, en aquellas mujeres con paridad cumplida cuyo objetivo sea el alivio del dolor. Considerando lo difícil de estas cirugías y la alta tasa de recurrencia, ante la sospecha de endometriosis, la
cirugía debe ser abordada por un equipo quirúrgico entrenado, capaz de resolver el cuadro en una sola instancia. El tratamiento medico es un complemento de la cirugía. En pacientes con deseos de fertilidad, en general no deben realizarse cirugías reiteradas y ante la falla de tratamientos de primera línea, debe considerarse el tratamiento con técnicas de reproducción asistida.
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